הערה עצובה על מערכת הבריאות בישראל

מה גרם לחווייה הקשה שלי בהתאוששות מהניתוח? בתחושה שלי זה היה שילוב בין רמת המתח איתה הגעתי, רמת השירות והיחס שקיבלתי לאורך הדרך, ואולי אפילו (או בעיקר) חוסר תשומת לב למינוני התרופות שקיבלתי.

לפני שמונה שנים החווייה שלי מניתוח זהה היתה שונה לגמרי. נכון, הייתי אז צעיר בשמונה שנים, בלי ילדים, בלי דוקטורט, ובתקופה אחרת בחיים שלי. אבל יש עוד כמה הבדלים שכדאי לתת עליהם את הדעת, במיוחד מצב קופות החולים והמצב הביטוחי שלי.

הייתי אז חבר בקופת חולים מכבי ובביטוח המשלים מכבי מגן זהב. עשיתי את הניתוח במרפאת ניתוחי יום ברחוב הרצל בחיפה, אצל מנתח מעולה, ד"ר איברהים מטר, שהיום הוא ראש מחלקה כירורגית בבי"ח בני ציון. המרכז בהרצל כבר לא קיים היום. אני זוכר שהיתה איזה בעיה מנהלתית, אבל ד"ר מטר נתן מילה ואמר שהוא לא מנתח בשביל כסף ושיעזבו אותו בשקט. לא זוכר ניירת. לא זוכר תשלום. זוכר רק טיפול רפואי מצויין ואישי. פגשתי אותו לפני. פגשתי מרדימה נחמדה ביותר שהכינה אותי לניתוח. הוא בא לבדוק אותי אחרי. באתי לביקורת. דיברתי איתו בטלפון כשהייתי צריך. על שאר החוויות אפשר כאמור לקרוא במקום אחר.

אחרי זה כידוע ביליתי כמה שנים בחו"ל. הבן שלי עבר שם ניתוח. ניתחה אותו מומחית לכירורגיית ילדים, שהשקיעה בנו זמן יעוץ ממושך לפני אחרי ותוך כדי, ועשתה הכל כדי שהחוייה של הרדמת התינוק שלך בן השנה וחצי תהיה חוייה סבירה. פגשתי אותה פעם באיזה כנס, מסתבר שהיא מלמדת באותה אוניברסיטה בה עבדתי. היא זכרה אותנו. אין לי מה להגיד חוץ מסופרלטיבים. היא באמת הרשימה אותי לטובה. למותר לציין שהשירות כולו ניתן בחינם. הרפואה באנגליה היא ציבורית לגמרי וזו גם הצהרה: הרופאים פנויים לעסוק בבריאות (ובאינטריגות הרגילות של עולם הרפואה).

סרט רץ חמש שנים קדימה. מדינת ישראל, אם לא ידעתם, מענישה את היוצאים לחו"ל בעונש הקרוי תקופת המתנה לביטוח רפואי. לכאורה חוק סביר שאומר שאם אתה גר באופן קבוע בחו"ל ומכוסה על ידי הביטוח הרפואי שם, אין סיבה שתהיה מכוסה גם כאן. אלה שכשאתה חוזר לישראל – ויש מעמד כזה הקרוי תושב חוזר – העונש מתחיל. אינך זכאי מייד לשירותים רפואיים, אלא צריך להמתין. רק כמה חודשים, לא יותר, בהם אני אשתי ושני ילדי שנולדו באנגליה לא זכאים לכיסוי רפואי. "חלית? נפצעת?" כמו שאומרת הפרסומת "בעיה שלך". זה חוק חדש יחסית, אולי6-7 שנים. קשה שלא לראות בו ההתעמרות מכוונת בישראלים שבחרו לגור בחו"ל ולחזור לארץ. אבל לא חייבים להמתין את תקופת ההמתנה: על פי ההגיון הכלכלי שמנהל כמעט כל דבר כאן אפשר להפוך את הגזירה לאפיק הכנסה! תמורת עשרים אלף שקל אפשר לפדות את תקופת ההמתנה. יש לזה אפילו שם בעברית: כופר.

שילמנו עשרים אלף ש"ח טבין ותקילין וחשבנו שיש לנו ולילדים ביטוח רפואי (אגב, לא מיד. אי אפשר לשלם את דמי הפדיון מיד, מה שאומר שהיינו בתקופת לימבו של כשבועיים בלי ביטוח רפואי עד שהמחשב קלט שאנחנו תושבים חוזרים. אבל ההתנהלות של הביטוח הלאומי יכולה לפרנס כאן פוסט שלם. נניח לזה).

אני אומר "יש ביטוח רפואי" אבל אפילו זה לא מדוייק לגמרי. עשרים אלף שקל באמת קנו לנו ביטוח רפואי יסודי של קופת החולים, מה שקוראים "הסל", אבל מסתבר שיותר ויותר דברים כבר לא כלולים בו. שירותים רפואיים רבים זלגו אל הביטוחים המשלימים אותם צריך לקנות בתשלום חודשי נוסף. מי לא רוצה לקבל שירותי בריאות מיטביים? כל מי שיכול להרשות לעצמו עושה ביטוח משלים. כ 75% מהישראלים קונים משלים. ובקופת החולים מכבי זה מגיע לכמעט 90%. ומי שלא יכול להרשות לעצמו? שיתכבד וייסתפק בשירותים הבסיסיים. כמו בסלולרי, יש מסלולים. מערכת אחת לעניים, ואחרת לכל השאר.

[על הפרטת שירותי הבריאות חיבר מרכז אדווה חיבר דו"ח מדאיג כבר בשנת 2007 [PDF]. נראה שתחזיות רבות אכן מתממשות, למרות שגם נעשו כמה נסיונות רפים לרסן את המגמה].

מה שנעשה ברור כשמש במעבר הזה משירות הבריאות הציבורי-חינמי הבריטי לישראל, הוא שכאן מדובר במערכת פרטית שמוכרת לך שירותים. התפקיד של הפקידה בקופת חולים מכבי הוא לא לעזור לי, אלא למכור לי שירותים שאני צריך להחליט אם אני רוצה לקנות אותם או לא. יומיים אחרי שהגעתי לארץ, עוד לפני שהארגזים הגיעו, הייתי אמור לשבת ולקרוא חוברות שלמות של תנאי פוליסה לביטוחים המשלימים ולהשוות בין קופות החולים כאילו עמדתי לקנות מכונת כביסה. אל דאגה, אין באמת הבדל בין הקופות. זה כמו עם הבנקים, יש מעט מדי בשביל שתהיה תחרות. לא סתם 88% מהחברים בקופ"ח מכבי קונים גם ביטוח משלים.

אז כשקניתי את הביטוח המשלים של מכבי אפילו לא זכרתי שבין אלפי הסעיפים כתוב שאיננו זכאים לשירותי ניתוח בביטוח המשלים בשנה הראשונה. כן, עשרים אלף שקל לביטוח הלאומי לא פותרים אותך מתקופת המתנה לביטוח המשלים כי הרי מדובר בשני דברים שונים בתכלית – האחד הוא ביטוח רפואי, ושני ,אההמ, הוא גם ביטוח רפואי. רק פרטי.

לא עברו ארבעה חודשים ונזקקתי לניתוח. כמובן שחיפשתי את אותו איברהים מטר שניתח אותי לפני שמונה שנים. ד"ר מטר, מסתבר, עזב את קופת החולים לגמרי – נחשו אתם למה – והוא ראש מחלקה בבית חולים ציבורי. אם רוצים, אפשר לפגוש אותו לייעוץ פרטי וניתוח פרטי. פרטי פרטי. אפילו לא דרך הביטוח המשלים. על פי השמועה נמאס לו מההתנהלות של קופות החולים והוא הולך סולו. אגב זה בפני עצמו צריך להרים גבה אצל כל אדם שפוי. איך רופא בכיר, מנהל מחלקה, שמקבל משכורת על משרה מלאה, יכול להחזיק עוד משרה מקבילה? למה אנחנו מאפשרים את זה? הלכתי לשני כירורגים בכירים אחרים שעדיין לא נמאס להם. שניהם הבהירו לי מיד שהם אינם מנתחים עוד בבית חולים ציבורי. לא שזה מתחת לכבודם חס ושלום, להיפך, הם מאמינים ברפואה הציבורית וכולי וכולי אבל הם בכל זאת מנתחים רק בבתי החולים הפרטיים.

בדו"ח של מרכז אדווה צויין שהספקת שירותי בריאות פרטיים בתוך בית חולים ציבורי, מה שנקרא שר"פ, היא שימוש בוטה במשאבים ציבוריים שמשרתת שכבה כלכלית אמידה מחד את הרופאים הבכירים מאידך. החגיגה הזו כניראה נגמרה, או לפחות בבי"ח בחיפה היא לא קיימת. אבל המנגנון הנוכחי בסך הכל עוקף אותה בעדינות. היום יש בתי חולים פרטיים למהדרין והם פשוט מתחרים עם בתי החולים הציבוריים על העסקת הרופאים הבכירים והטובים ביותר.

הנה לכם בזעיר אנפין השיטה כולה: שתי מערכות בריאות מקבילות, לעשירים ולעניים. הבכירים מנתחים בפרטי, שם תקבל גם יחס אישי נחמד וחדר התאוששות שקט, והמתמחים הצעירים לומדים לנתח על חסרי המזל. אבל שתי המערכות שלובות זו בזו. הרופאים של הפרטי גם מקבלים דרך קופת החולים הציבורית. הם גם עובדים בבית החולים הציבורי – רק בשעות שנוח להם, ורק בעבודות שנוחות להם. אחרי הצהריים הם באסותא, מנתחים בשביל משכורת גדולה פי חמש. שלא תבינו אותי לא נכון, אני לא חושב שהרופאים הם הבעייה. בגיל חמישים מגיע להם גם להתפרנס בכבוד ממומחיותם, והעובדה שהם עדיין ממלאים תפקדי בבית החולים הציבורי עומדת לזכותם. זו המערכת שמעודדת אותם ואפילו דוחקת אותם לעבוד בצורה מסויימת והתוצאה היא שתי מערכות בריאות מקבילות.

בית החולים הפרטי הוא פרטי לגמרי. אם הייתי רוצה, יכולתי לשלם משהו כמו עשרים אלף שקל ולעבור שם ניתוח. בדיעבד אולי הייתי צריך לעשות את זה. אם הייתי חבר בביטוח המשלים (כלומר, לא בתקופת המתנה) הייתי יכול לקבל מקופת החולים החזר על ההוצאה. שימו לב, בניגוד לעבר היום מדובר על החזר, לא על כיסוי ההוצאה. ההחזר אינו מלא. יש היום השתתפות עצמית שנכפית עלינו דרך חוק ההסדרים (משנת 2011 אם אני לא טועה) שיכול להגיע לאלפי שקלים. זה אחרי שכבר שילמת אלפי שקלים דרך דמי הביטוח המשלים. אבל לא הייתי זכאי אפילו לזה.

כל זה צער אותי מאוד. אבל החלטתי שבשביל ניתוח שמוגדר "פשוט" אני לא הולך לגרד עשרים אלף ש"ח נוספים מההכנסות שממילא לא מכסות עדיין את ההוצאות השוטפות שלנו. חוץ מזה, מה מותר אסף פדרמן מכל אדם? האם מגיע לי יותר מלכל אדם שנכנס בשערי לבית החולים? ואולי אני טועה, אולי השירות הציבורי הוא באמת מצויין באותה מידה כמו השירות הפרטי? משהו בי גם רצה לנסות ולראות בעצמי.

מה מקבלים בשירות הבריאות הציבורי

בואו נתחיל בסוף. היום באתי להסיר את התפרים ולביקורת. אמרו לי לבוא ב8:30 אבל זכרתי שיש שם תור אימתני בבוקר. באתי ב8:00. כבר היה תור. איך? לא יודע. היה נראה שאחכה שעה וחצי, אבל פתאום קראו לי. האחות הוציאה לי את תפרי המתכת. הגיע הכירורג. דווקא בכיר. עוד לא תשע בבוקר והוא נראה מאוד ממהר. בקושי דיבר איתי. אמר שהכל בסדר ושאבוא לביקורת עוד חודש. אמרתי לו "אני רואה שאתה מאוד ממהר אבל בכל זאת רציתי לשאול אותך משהו". משהו בו התרצה קצת. סיפרתי לו במשפט קצר מאוד על ההתעוררות הקשה שלי. הוא אמר שקשה לדעת מה הסיבה ושאפשר להסתכל בדו"ח ההרדמה כדי לנסות להבין. המרדימים לא נמצאים היום ושאדבר עם הפקידה בקבלה. הפקידה, גם בשבילה עדיין לא תשע בבוקר, בקושי מצליחה להקשיב לשאלה שלי כי היא מורכבת מיותר משלוש מילים. תוך כדי שאני מנסה להסביר מישהי אחרת פשוט שואלת משהו אחר והן מחליפות כמה משפטים (ההיא אחות של אחת הרופאות. היא הביאה לה מפתחות). הפקידה חוזרת אלי. מה רצית? היא טיפה נבוכה ששכחה על מה דיברנו. אמרתי שאני רוצה לראות את דו"ח ההרדמה. אי אפשר. תפנה למדור "רשומות", בקומה רביעית בבניין הראשי. אמרה והפנתה את העיניים למחשב. אני מסרב להתרצות. היא שולחת אותי לדבר עם האחות הראשית, ורק אחרי שאני שואל שוב מחפשת בשבילי את מספר הטלפון. אני מתקשר. תמורת 85 ש"ח הם מוכנים לצלם לי את הדו"ח. אלא אם כן הרופא מבקש אותו ואז זה כמובן לא עולה כסף. איפה הרופא ואיפה אני. הוא כבר מזמן מטפל במישהו אחר. הפקידה כמו קיר – אני מקבל תחושה חזקה שאני מציק לה ויש לה הרבה עבודה. תפנה ל"רשומות". ויתרתי וירדתי למטה לקבוע תור לביקורת לעוד חודש. הפקידה השנייה לא מסתכלת עלי ורק מתקתקת במחשב. אני אומר לה "יום רביעי בבוקר בבקשה" והיא עונה לטלפון תוך כדי וקובעת לעוד מישהו תור. הספק נאה. היא נותנת לי את הפלט מהמחשב בלי להתסכל עלי. כתוב עליו "יום חמישי" בכתב בולט. האווירה הזו היא השלטת ויש לה שני מקורות: מחסור בכוח אדם, ותרבות בסיסית של חוסר הקשבה. שניהם תומכים זה בזה באופן מושלם. הלכתי הביתה.

עכשיו בואו נחזור כמה חודשים אחורה אל המגע הראשון שלי עם בית החולים. זה היה לקראת הבדיקה השגרתית לפני ניתוח. זומנתי לתור. הגעתי. שכחתי להביא "התחייבות" מהקופה, שזו בעצמה תופעת לואי של הפרטת המערכת: אני צריך לתווך בין קופת החולים לבית החולים ולעביר מצד לצד ניירת. לא נורא. באתי ביום אחר. כבר ביקרתי אצל כירורג, שבדק, איבחן וקבע מה צריך לעשות. הוא למעשה עובד בבית החולים, אבל כיוון שקופת חולים זה לא בית חולים אני צריך לבוא שוב לבדיקה. ההגיון השולט הוא הגיון בירוקרטי, לא רפואי. לתור הזה בבית החולים הציבורי כבר חיכיתי שלוש שעות. בוקר שלם של עבודה הלך.

מי ינתח אותי? זו חידה שאין לה מענה. אף אחד לא יודע, ואף אחד לא יגיד. רק כשהפעלתי קשרים שונים ומשונים בתוך בית החולים אפשר היה לגלות את התשובה. האדם הרגיל שנכנס לבית החולים לא זכאי לדעת מי יחתוך בו ומי יתפור אותו. וכשידעתי, זה לא שינה כמעט כלום. את המנתח פגשתי בדיוק דקה אחת לפני הניתוח ומאז לא ראיתי אותו יותר. כמובן שאם הייתי מנותח בבית חולים פרטי היו מאפשרים לי לבחור את המנתח, לפגוש אותו, ולקבל ממנו מידע ועצה ולבוא אליו לביקורת.

יום הניתוח

ביום הניתוח זימנו אותי לשעה תשע בבוקר. מתי הניתוח, שאלתי, ונעניתי שבשתיים בצהריים. זה בעצמו היה או שקר או טעות. הניתוחים האלקטיביים החלו באותו היום בשעה ארבע. האחות רמזה לי בטלפון שהשעה תשע זו שעה גמישה יחסית, ובסך הכל צריך "לקבל" אותי ו"לעשות בדיקות". היא היתה נחמדה וסבלנית. החלטתי להגיע באחת עשרה. חשבתי, מאחת-עשרה עד שתיים זה לא נורא. "הבדיקות" כללו לחץ דם ולשאול אותי חמש עשרה פעם אם אני אלרגי לתרופות. קיבלה אותי אחות ומלאה טפסים. ישבנו בחדר צדדי ובמהלך תהליך הקבלה שארך אולי עשר דקות נכנסו כשבעה אנשי צוות אחרים, אחד לקחת טופס, אחד לשאול משהו, כולם התנצלו בנימוס  על כך שהם מפריעים. אחר כך קיבל אותי סטג'ר (רופא) שמילא עוד טפסים ולקח בדיקות דם וחיבר אינפוזיה. אחר כך פגשתי את המתמחה בכירורגיה, לא אותו אחד מהתור של השלוש שעות, אלא בחור צעיר אחר, נחמד ולחוץ, שמרוב עומס עבודה לא קרא ממש את מכתב ההפנייה וכתב על הטופס שהניתוח אמור להיות בצד ימין. במקרה ראיתי את זה רשום, הפוך, אצלו בקלסר והערתי לו. בין כל פגישה כזו עם איש צוות אחר, שנעלם אחר כך לגמרי, חיכינו כשעה.

הכינו לי מיטה כדי שאוכל להרגע לפני הניתוח. שכבתי עליה עשר דקות לפני שהאיש במיטה לידי, קשיש בהתאוששות מניתוח, העלה דופק ל 150 והמכשיר שלו החל לצפצף בקולי קולות תוך שהוא גונח גניחות איומות של כאב מתוך חוסר הכרה. צוות האחיות כולו הגיע לטפל בו. שלחתי לו גלי מטה עד שאשתי נשברה ועברנו ללובי לצפות בטלויזיה. עוד שעה עברה, ולקראת השעה שתיים הולבשתי בחלוק פתוח מאחור וכבר התחלתי לאבד את הסבלנות. עמדתי עם החלוק החושפני בלובי מול הטלויזיה ובהיתי בחולים שסעדו ארוחת צהריים. הייתי בצום מוחלט של שתייה ומזון משעה תשע בבוקר. עדיין לא נאמר לי מתי תורי.

לחדר הניתוח הורידו אותי בארבע. הייתי חייב לשכב על המיטה. למה? לא יודע. הגיע אח נחמד שגרר אותי במסדרונות אל תוך מרחב הניתוחים. הדלת של המעלית לא נסגרה. בילינו כמה דקות בהתבדחות שאחרי כל היום הזה עוד ניתקע במעלית כמה שעות. חייב להגיד שאנשי הצוות הרפואי והפרה רפואי במחלקה הכירורגית היו באמת מאוד מאוד נחמדים. אבל נראה שבגדול משהו במערכת לא עובד הכי טוב.

אחרי כשעה בחדר הקבלה לפני הניתוח הגיע המנתח והמרדים. דיברו איתי חמש שניות. שאלו באיזה צד. לקחו אותי פנימה והרדימו אותי.

את מה שהתרחש אחרי זה כתבתי כאן. קשה לי להתעלם מהחוט המקשר בין הדברים. האם קיבלתי מנה גדולה מדי של חומרי הרדמה? האם קיבלתי חומרי הרדמה אחרים מאלו שמקבלים ברפואה הפרטית? היה הבדל ברור בין המרדים שהעיף בי מבט קל לפני הניתוח לבין המרדימה בבית החולים הפרטי שישבה איתי ממושכות לפני הניתוח בפעם שעברה. או שאולי ההבדל כולו הוא ברמה הפסיכוסומטית. אפשר היה לנתח אותי בעשר בבוקר, לפני שאני רעב, צמא, עייף, ומותש מחוסר ודאות. היה אפשר ליצור איזו שהיא המשכיות בטיפול שתוריד את מפלס האי-ודאות: לדעת מי המנתח. לפגוש אותו לפני כן. לדעת מתי תורי. להיבדק על ידי אדם אחד במקום על ידי שלושה, שאחד מהם עוד טועה באופן גס כל כך בקריאה של האבחנה. אפשר היה לסדר תנאים נעימים יותר להתכוננות לניתוח – למשל לא לשים אותי לצד מישהו שלא מצליח להתאושש מניתוח וסובל ממצב חירום (אולי בדומה לסבל שלי אחרי הניתוח). אפשר היה לתת לי להתאושש בחדר שקט וחשוך. אלה דברים שאמורים להיות אלמנטריים.

יש בבי"ח בני ציון יחידה לרפואה משלימה שכניראה עושה עבודה נהדרת עם חולים לפני ואחרי ניתוח. באותו היום הם לא עבדו. אבל לפני שניגשים בכלל לרפואה המשלימה, אולי כדאי לשים לב לרפואה הרגילה. לפני הדיקור המדיטציה והרפלקסולוגיה נחוץ לנו שקט, סדר, המשכיות, וודאות.

ורגע לפני סיום חשוב לי להוסיף ולהדגיש – צוות האחיות והאחים, כולל התלמידים לסיעוד ועובדות הניקיון היו פשוט נחמדים להפליא ועשו את עבודתם במסירות. לא הרגשתי הזנחה או זלזול. אין לי טענה לאף אחד באופן אישי, להיפך, הרגשתי שבתוך המחלקה הכירורגית הם קשובים, סבלניים, וראויים להערצה על הנכונות לעבוד מול הקושי הגדול ביותר של הגוף המתפרק והבוגד. אבל התנאים שבהם הם עובדים רחוקים מלהיות מיטביים.

אני לא יודע מה עוד להגיד על זה בלי להידרד לסתם ציניות. אני בעד רפואה ציבורית טובה וחזקה. אבל כיוון הנסיעה נראה הפוך לגמרי. מי שיכול להרשות לעצמו נמלט מבית החולים הציבורי כל עוד נפשו בו ופונה לשירותי הבריאות הפרטיים. לצערי החווייה שלי מסבירה למה כדאי לרצות ביטוח משלים ולא להסתפק ברפואה ציבורית. ועל זה ביטוח משלים למשלים. פלוס ביטוח פרטי של חברות הביטוח שמחזק את המשלים אפילו יותר.

מעל הכל מרחפת עננת אי-השוויון וההגיון הכלכלי העקום של ההפרטה. איך אפשר לדעת שמקבלי ההחלטות באמת דואגים לבריאות שלנו, של כלל הציבור, ולא לאינטרסים אחרים? לפקפוק הזה עצמו יש מחיר חברתי כבד: ניכור וציניות שממשיכים לפרום את החברה הממילא שסועה שלנו.